All’Ufficiale di Anagrafe 
del Comune di SANTA GIUSTINA

OGGETTO:  Richiesta di certificato anagrafico storico.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________________ il _______________________ residente in ____________________________ Via/Piazza ______________________________ n. _______ tel. _____________ e mail ______________________________ pec ______________________________ ai sensi dell’articolo 35, comma 4, del d.P.R. 30-05-1989, n. 223 CHIEDE il rilascio del seguente certificato riferito a: _______________________________________________________________________________ (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita leggibile in stampatello)
[_]	Certificato di residenza storico;
[_] 	Certificato di residenza storico riferito alla data del _________________;
[_] 	Certificato di stato di famiglia storico riferito:
[_] 	alla data del _________________,
[_] 	al periodo dal _________________ al _________________,
[_] 	con indicazione dei rapporti di parentela (circ. M.I. n. 3 del 20-01-1997)  [_] SÌ  [_] NO;
[_] 	Certificato storico di convivenza di fatto riferito alla data del _________________;
[_] 	Certificazione pregressa di ____________________________ riferita alla data del _________________;
[_] 	___________________________________________________________________________________.
La richiesta è motivata dalle seguenti ragioni: __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.
[_] 	In carta libera ai sensi _________________________________________________________ (v. nota n. 1).
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.

Allega alla presente:
_______________________________________________________________________________________.

Data _______________________		       
Il/La Richiedente
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)
 
1 	Oltre al pagamento dei diritti di segreteria (L. n.604/1962, tab. D), il rilascio delle certificazioni anagrafiche è soggetto all’assolvimento dell’imposta di bollo pari ad euro 16,00; in caso di esenzione da quest’ultima, il richiedente deve dichiarare il relativo uso ed indicare la norma di legge che dispone il diritto di esenzione (cfr. d.P.R. n.642/1972 tab. B – dm 20.8.2002 – o norme speciali).
Importo dei diritti di segreteria spettanti per il rilascio di certificazioni anagrafiche: euro 0,26 in carta libera; euro 0,52 in carta resa legale (più la marca da bollo da euro 16,00).
Certificazioni anagrafiche storiche/pregresse (ricerche d’archivio) rilasciate in carta libera euro 2,58 per ogni nominativo; in carta resa legale euro 5,16 per ogni nominativo (più la marca da bollo euro 16,00).